El conocimiento del fraude ayuda a su detección y evita pérdidas.

A pesar de la salida de la crisis económica, 6 de cada 100 siniestros denunciados a las aseguradas son falsos, la misma proporción que hace dos años, según el IV Barómetro presentado por la compañía de seguros de Línea Directa, en el mes de febrero de 2018.

El fraude es un fenómeno que preocupa mucho al sector, y si no es tratado con las técnicas adecuadas, puede generar muchas pérdidas a las compañías de seguros.

Siempre en este ámbito se hablará del  fraude detectado porque, como en otro tipo de delitos, hay una cifra negra. Además, no siempre las técnicas saben discernir entre fraude cometido y el fraude que se detecta, es decir, hasta que no se lleva a cabo la investigación, no diferencia entre lo que puede ser fraude y lo que al finalmente no lo es.

Realmente es importante explicar ¿Qué es el fraude? El concepto de fraude como se expondrá, es bastante preciso desde el punto de vista penal, pero desde la aplicación práctica no es tan claro y sobre todo consensuado entre las compañías de seguros. No todas las compañías de seguros se ponen de acuerdo a la hora de delimitar el criterio, ni a la hora de la conceptualización de lo que se considera fraude o no. Otra limitación es que no todas comparten datos referentes a la siniestralidad, como en el caso de la compañía Mutua Madrileña, que no vuelca bonificaciones en la base de datos SYNCO.

Tratando de arrojar un poco de luz a este asunto, vamos a explicar que se considera fraude:

    Según el diccionario de la Lengua Española (RAE):

    “Acción contraria a la verdad y a la rectitud, que perjudica a la persona contra quien se comete”

      Para las compañías aseguradoras se entiende y se define el fraude, incluyendo la tipificación  que hace nuestro ordenamiento jurídico, en lo cual si hay unanimidad:

       Cualquier conducta tendente a engañar a una entidad aseguradora, en beneficio propio o de un tercero, utilizando, en general, alguno de los siguientes procedimientos: 

  • Destrucción, daño u ocultación de una cosa propia.
  • Agravación de lesiones sufridas
  • Autolesión
  • Las características definitorias del fraude en el seguro son;
  • Que la acción se produzca con engaño
  • Que se realice intencionadamente
  • Que se persiga un enriquecimiento injusto
  • Desde el punto de vista legal, y al cumplirse las características anteriores, el fraude está considerado como estafa.
  • El art 248 del Código penal, tipifica esta figura delictiva definiéndola del siguiente modo: “Cometen estafa los que, con ánimo de lucro, utilizaren engaño bastante para producir un error en otro, induciéndole a realizar un acto de disposición en perjuicio propio o ajeno”.
  • El artículo 249 impone la siguiente pena: “Los reos de estafa, serán castigados con la pena de prisión de seis meses a cuatro años, si la cuantía de lo defraudado excediere de 400 euros”.

Por tanto, hay fraude cuando: hay engaño, dolo y lucro.

     En España somos más reactivos, que preventivos, es decir, solemos poner herramientas o técnicas para la prevención del fraude una vez que ha sido detectado en vez de “adelantarnos ” a ello. Por eso, es de suma importancia que la organización y sus más altos directivos sean conscientes: “Que es mejor prevenir, que curar” y actuar con la diligencia y previsión antes de que estos hechos ocurran. Para ello, sólo hay una manera para poder llevarlo a cabo, y es la concienciación de que hay que invertir para que haya una buena prevención.

Cada vez esta filosofía de prevención está calando más en algunas empresas. Hoy en día, el foco de las compañías aseguradoras se centra precisamente en prevenir el fraude en el seguro. De hecho, según la Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones (de ahora en adelante, ICEA) cada euro que invierten las compañías en combatir el fraude, se recupera cuarenta y tres euros.

Si hablamos de las tipologías en este sector, en su último informe la compañía de seguros Línea Directa detectó, en la rama de automóviles, que se declaraban más haber sufrido daños corporales que lo materiales, suponiendo los primeros un gran coste para la compañía. El fraude a daños corporales es, sobre todo, por simulación o agravación de una lesión.

También habría que hacer mención de cuándo se produce el fraude, ya que se da en varios momentos:

  • Contratación: en el momento de suscripción de una póliza de seguro, se suele dar información falsa para conseguir un abaratamiento en la póliza, llegando incluso al 50% del precio. Por ejemplo la no declaración en póliza de menores de 25 años, donde realmente quien conduce es ese menor.
  •  Prestación: Intento de engaño en solitario o incluso con colaboración de terceros para recibir indemnizaciones a las que no se tiene derecho, como por ejemplo en accidentes de tráfico, la simulación del esguince cervical.
  • Colaboración: Acciones fraudulentas de colaboradores para obtener beneficios económicos. Por ejemplo, connivencia con otro coche para simular un parte de daños propios y así ambos arreglar el vehículo.
  • Renovación: comunicación de información falsa para abaratar la prima. Variación como al principio casi de un 50% en el precio. Por ejemplo, el vehículo ha sufrido daños y al no ser peritado, el cliente no declara los daños del mismo.

Cada vez se usan más técnicas y artimañas por parte de los defraudadores, para poder estafar y así conseguir un lucro, bien un beneficio por parte de la aseguradora, o simplemente que le reparen algo o le restituyan de una manera que de otra forma, no podrían conseguir. Esto de manera indirecta impacta en la sociedad, No somos conscientes pero al final el fraude, lo “pagamos” todos, y es una práctica habitual y cada vez más extendida en otros sectores. El presente artículo se ha centrado a describir esta forma de actuar en las compañías aseguradoras, pero si lo extrapolamos a otros colectivos no encontraremos diferencias significativas.

Por todo ello, es de suma importancia disponer de varias herramientas ya sean cuantitativas, o descriptivas que sean de utilidad desde el punto de vista psicológico, para poder  analizar la conducta del fraude, y que se haga desde la prevención como tanto se ha nombrado, pudiendo dar una respuesta integral y beneficiosa a la compañía.

 Entre las herramientas que se pueden utilizar desde el punto de vista psicológico son:  El perfil del posible defraudador, la adquisición de adecuadas habilidades de comunicación de los empleados encargados del departamento de fraude, entrevistas a los posibles defraudadores, el análisis de su comunicación verbal y no verbal, búsqueda en fuentes abiertas como redes sociales, técnicas de influencia y persuasión para recabar la mayor información posible y lo más importante, la elaboración de un informe  pericial, y presentación en un posterior juicio.

 Por ello la prestigiosa fundación Behavior &Law ha lanzado la creación del Máster de Análisis de Conducta para la Gestión del Fraude, el cual cuenta con los mejores profesionales especializados cada uno en la impartición de su módulo,  con un  programa que se divide en 9 módulos (asignaturas)y se desarrollan de manera consecutiva. A su vez, cada módulo se divide en unidades didácticas o temas. Se realiza un trabajo final cada dos módulos.  Además de disponer de un tutor que le apoyará en su aprendizaje y evolución a lo largo de todo el programa. Y por supuesto con  la dotación de  las técnicas y habilidades necesarias, para hacerles expertos en la materia.

 

            Irene Torres.

Profesora del Máster en Análisis de Conducta en gestión del Fraude.

 

Bibliografía

IV Barómetro del fraude en el seguro de autos (Febrero 2018)

Del Río J. y Del Amo C. (2001) El fraude en seguros diversos. Revista Trébol MAPFRE. Núm 19. 2-4.

 

Con la colaboración de:    

       

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